Важные определения, которые помогут вам ориентироваться в программе Medicare

Содержание

• Боковой амиотрофический склероз (БАС)
• Катастрофическое покрытие
• Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS)
• Запрос
• Совместное страхование
• Доплата
• Пробел в покрытии
• Франшиза
• Отверстие для пончика
• Медицинское оборудование длительного пользования (DME)
• Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН)
• Дополнительная помощь
• Формуляр
• Общий период зачисления
• Планы организации по поддержанию здоровья (HMO)
• Сумма ежемесячной корректировки, связанной с доходом (IRMAA)
• Первоначальный период зачисления
• Штраф за позднюю регистрацию
• Медикейд
• Medicare Advantage (Часть C)
• Сумма, утвержденная Medicare
• Medicare Часть A
• Medicare Часть B
• Medicare Часть C
• Medicare Часть D
• Сберегательные счета Medicare
• Планы Medigap
• Период открытого набора
• Исходная запись
• Original Medicare
• Наличные расходы
• Максимум из собственного кармана
• Участвующий провайдер
• Планы Preferred Provider Organization (PPO)
• Премиум
• Поставщик первичной медицинской помощи (PCP)
• Частные тарифные планы с оплатой за услуги (PFFS)
• Планы для особых нужд (SNP)
• Особый период зачисления (SEP)
• Администрация социального обеспечения (SSA)
• Двухлетний период ожидания
• Рабочие кредиты

Понимание правил и затрат Medicare может помочь вам спланировать свои медицинские потребности. Но чтобы по-настоящему понять Medicare, вам сначала необходимо ознакомиться с некоторыми важными - {textend}, но часто сбивающими с толку - терминами {textend}.

Даже если вы имели дело со страхованием в прошлом, Medicare использует свой собственный язык и использует специальные слова и фразы, которые относятся только к ее планам и страховому покрытию. Знание того, что означают эти термины и как они применяются к Medicare, может помочь вам отсортировать информацию, ориентироваться в процессе и сделать лучший выбор в сфере здравоохранения.

Вот наиболее распространенные термины, которые вы можете встретить при изучении вариантов Medicare:

Боковой амиотрофический склероз (БАС)

БАС - это состояние, которое вызывает разрушение мышц и в конечном итоге приводит к смерти. Его также называют болезнью Лу Герига, названной в честь бейсболиста высшей лиги Лу Герига, который умер от БАС в 1941 году.

Если у вас БАС, вы имеете право на участие в программе Medicare, даже если вам не исполнилось 65 лет. И вы имеете право сразу же - {textend} без 2-летнего периода ожидания, который обычно требуется для получения права на участие в программе Medicare, если вам меньше 65 лет и вы страдаете хронической инвалидностью.

Катастрофическое покрытие

Вы начинаете получать так называемое катастрофическое покрытие, как только достигнете максимальной суммы личных расходов на рецептурные лекарства в течение года.

В 2020 году катастрофическое покрытие начинается с 6350 долларов. Как только вы достигнете этой суммы, вы заплатите лишь небольшую доплату или совместное страхование до конца льготного года.

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS)

CMS - это федеральное агентство, которое курирует программы Medicare и Medicaid, а также учреждения, с которыми они заключают договор. Правила, опубликованные CMS, гарантируют, что все учреждения, которые принимают к оплате Medicare и Medicaid, соответствуют определенным стандартам.

Запрос

Претензия - это запрос на выплату, отправленный в план страхования, такой как Medicare. Затем либо Medicare, либо страховая компания, предоставляющая покрытие, обработают заявление и произведут оплату поставщику (медицинскому работнику или учреждению). Medicare или страховая компания могут отклонить требование, если услуга не покрывается или требуемые условия не были выполнены.

Совместное страхование

Стоимость услуги по совместному страхованию - это процент от общей стоимости, за которую вы несете ответственность. Программа Medicare Part B обеспечивает совместное страхование в размере 20 процентов от суммы большинства покрываемых услуг, утвержденной программой Medicare. Это означает, что Medicare оплатит 80 процентов стоимости, а вы заплатите оставшиеся 20 процентов.

Доплата

Доплата или доплата - это установленная сумма, которую вы платите за определенную услугу. Ваш план покрывает оставшуюся стоимость. Например, ваш план Medicare Advantage может предусматривать доплату в размере 25 долларов за каждый визит к врачу.

Пробел в покрытии

Разрыв в покрытии, также называемый «дыркой от пончика», относится к периоду, когда вы можете платить больше за рецептурные лекарства. В 2020 году, когда вы и ваш план Medicare Part D заплатили в общей сложности 4020 долларов на рецептурные препараты, вы официально окажетесь в дефиците покрытия. Этот период заканчивается, как только вы достигнете суммы в 6350 долларов, необходимой для получения страхового покрытия.

В прошлом из-за этого пробела в покрытии получатели Medicare платили из своего кармана все свои рецептурные лекарства. Но недавние изменения в законах о страховании, внесенные в Закон о доступном медицинском обслуживании, упростили этот пробел.

Начиная с 1 января 2020 года, вместо того, чтобы платить 100 процентов из своего кармана, вы будете платить 25 процентов от стоимости покрываемых непатентованных и фирменных лекарств, пока вы находитесь в пробеле страхового покрытия.

Франшиза

Франшиза - это сумма, которую вам необходимо заплатить из своего кармана за услугу, прежде чем ваш план Medicare оплатит любые расходы. В 2020 году франшиза Medicare Part B составляет 198 долларов.

Итак, вы заплатите первые 198 долларов из своего кармана за медицинские услуги. После этого ваш план Medicare начнет платить.

Отверстие для пончика

Пончиковая дыра - это еще один термин, используемый для описания разрыва в покрытии между лимитом платежей по Части D и максимальной оплатой за год.

Медицинское оборудование длительного пользования (DME)

DME включает в себя медицинские принадлежности, которые могут вам понадобиться у вас дома для лечения заболевания. DME включает в себя домашние кислородные баллоны и принадлежности или средства передвижения, такие как ходунки. Ваш план Medicare Part B покрывает DME, которое назначил для вас врач, утвержденный программой Medicare.

Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН)

ХПН - это последняя стадия почечной недостаточности, также называемая болезнью почек. Почки людей с ХПН больше не функционируют. Им нужно лечение диализом или пересадка почки.

Если у вас есть ESRD, вы можете получить Medicare без двухлетнего периода ожидания, даже если вам меньше 65 лет.

Дополнительная помощь

Extra Help - это программа Medicare, которая помогает участникам покрывать расходы на Medicare Part D. Программы Extra Help основаны на вашем доходе и могут помочь вам в оплате совместных страховых взносов или страховых взносов.

Формуляр

Формуляр - это список лекарств, покрываемых конкретным планом Части D. Если вы принимаете лекарство, которого нет в формуляре вашего плана, вам нужно будет либо заплатить из своего кармана, либо попросить врача прописать аналогичное лекарство, покрываемое вашим планом.

Общий период зачисления

Вы можете зарегистрироваться в первоначальной программе Medicare (части A и B) ежегодно в период с 1 января по 31 марта. Этот период известен как общий период регистрации. Чтобы использовать это окно, вы должны иметь право на участие в программе Medicare, но еще не получать покрытие.

Планы организации по поддержанию здоровья (HMO)

Планы Medicare Advantage (часть C) могут предлагаться в нескольких различных форматах в зависимости от вашего местоположения. HMOs - это популярный тип плана Advantage. С HMO вы должны использовать определенную сеть поставщиков медицинских услуг и учреждений, если вы хотите, чтобы ваш план Medicare покрывал расходы. Вам также может потребоваться выбрать основного врача и получить направления от этого врача, если вы хотите обратиться к специалистам.

Сумма ежемесячной корректировки, связанной с доходом (IRMAA)

Бенефициары Medicare, которые зарабатывают более 87 000 долларов, будут платить больше, чем стандартный ежемесячный взнос в размере 144,60 доллара США. Эта повышенная премия называется IRMAA. Чем выше ваш доход, тем больше будет ваш IRMAA, максимум до 491,60 доллара.

Первоначальный период зачисления

Ваш первоначальный период регистрации - это 7-месячный период, который начинается за 3 месяца до месяца вашего 65-летия. Это когда вы впервые можете зарегистрироваться в программе Medicare. Срок регистрации заканчивается через 3 месяца после вашего дня рождения.

Например, если вам исполнится 65 лет в августе 2020 года, ваш первоначальный период регистрации будет длиться с мая 2020 года по ноябрь 2020 года.

Штраф за позднюю регистрацию

Если вы не участвуете в Части B, когда вы впервые получаете право на участие в программе Medicare, вам, возможно, придется заплатить штраф за позднюю регистрацию при регистрации.

Как правило, вы будете платить дополнительно 10 процентов за каждый год, когда вы не были зачислены. Сумма штрафа добавляется к ежемесячному взносу.

Вы не будете платить штраф за позднюю регистрацию, если вы имеете право на специальный период регистрации.

Медикейд

Medicaid - это программа медицинского страхования, предназначенная для лиц с ограниченными доходами.Программы Medicaid администрируются каждым штатом, поэтому правила и точные детали программы могут отличаться.

Если вы имеете право на участие в программе Medicaid, вы можете использовать ее вместе с Medicare и сократить или исключить свои личные расходы.

Medicare Advantage (Часть C)

Планы Medicare Advantage также называются планами Medicare Part C. Их предлагают частные компании, заключившие договор с Medicare.

Планы Advantage заменяют собой первоначальную программу Medicare (Часть A и Часть B). Все планы Medicare Advantage должны охватывать все, что покрывается частями A и B. Кроме того, многие планы включают дополнительное покрытие таких вещей, как стоматологическая помощь, офтальмологические услуги или лекарства.

В планах Medicare Advantage предусмотрены собственные страховые взносы, франшизы и другие наличные расходы.

Сумма, утвержденная Medicare

Medicare установила цены, которые будут оплачиваться за медицинские услуги. Эта установленная цена называется суммой, утвержденной программой Medicare. Все медицинские учреждения, которые принимают Medicare, согласились взимать эти утвержденные суммы за услуги.

Medicare Часть A

Medicare Part A - это больничная страховка. Он покрывает ваше пребывание в больнице, а также пребывание в учреждениях долгосрочного ухода. Вы также можете получить некоторое покрытие медицинского обслуживания на дому или ухода в хосписе.

Medicare Часть B

Medicare Part B - это медицинское страхование. Он охватывает такие вещи, как посещения врача, посещения специалиста, психическое здоровье и медицинское оборудование длительного пользования. Часть B также охватывает неотложную помощь и посещение отделения неотложной помощи.

Medicare Часть C

Medicare Advantage иногда называют Medicare Part C. Эти два термина относятся к одной и той же программе. Итак, план части C - это план преимущества.

Medicare Часть D

Часть D Medicare - это отдельное покрытие рецептурных лекарств. Части A и B Medicare предлагают только ограниченное покрытие рецептурных лекарств в амбулаторных условиях, поэтому некоторые бенефициары предпочитают приобретать дополнительное покрытие с планом Части D. Ваш план Части D будет иметь отдельный страховой взнос.

Сберегательные счета Medicare

Сберегательный счет Medicare (MSA) - это тип плана Medicare Advantage с высокой франшизой и прикрепленным сберегательным счетом. MSA планирует внести деньги на сберегательный счет, который можно использовать для оплаты ваших медицинских расходов до того, как вы оплатите свою франшизу.

Планы Medigap

Планы Medigap - это дополнительные планы, которые помогут вам оплатить наличные расходы по исходной программе Medicare. Существует 10 различных планов Medigap.

Эти планы предлагаются компаниями, заключившими договор с Medicare. Ваши расходы на Medigap могут варьироваться в зависимости от вашего штата.

Период открытого набора

Периоды открытой регистрации происходят в установленное время каждый год, с 15 октября по 7 декабря. Во время открытого окна регистрации вы можете подписаться на план Advantage, приобрести Medigap и многое другое.

Исходная запись

Первоначальный период вашей регистрации - это когда вы впервые зарегистрируетесь в Medicare. Часто это происходит во время начального периода регистрации, в 7-месячном окне в районе вашего 65-летия. Если вам меньше 65 лет, это также может быть через 2 года после того, как вы начнете получать пособие по инвалидности Social Security.

Original Medicare

Части Medicare A и B вместе часто называются исходной программой Medicare или традиционной программой Medicare. Original Medicare не включает планы Part C (планы Advantage), Part D или Medigap.

Наличные расходы

Ваши личные расходы - это суммы, которые вы платите за свое медицинское обслуживание. Они могут включать вашу франшизу, сострахование и суммы доплаты.

Максимум из собственного кармана

Максимальный размер наличных средств - это предел суммы денег, которую вы будете платить за утвержденные медицинские услуги в любой конкретный год. Как только вы достигнете этой суммы, Medicare возьмет на себя все расходы на эти утвержденные услуги.

Максимальные суммы наличных средств включают суммы доплаты и сострахования. Они есть только в планах Medicare Advantage (Часть C). Эту сумму можно установить в каждом плане Medicare Advantage, поэтому она может варьироваться. В 2020 году максимальная сумма наличных средств не может превышать 6700 долларов в год.

Участвующий провайдер

Участвующий поставщик - это поставщик медицинских услуг, который заключает договор с Medicare о предоставлении услуги или который является частью сети плана HMO или PPO. Участвующие поставщики согласились принять утвержденную Medicare сумму на услуги и лечение получателей Medicare.

Планы Preferred Provider Organization (PPO)

PPO - еще один популярный тип плана Medicare Advantage. Как и HMO, PPO работают с определенной сетью поставщиков. Однако с PPO вы можете выйти за пределы своей сети, если вы готовы платить более высокие суммы доплаты или совместного страхования.

Премиум

Премия - это ежемесячная сумма, которую вы платите за страховое покрытие. Поскольку большинство людей не платят страховых взносов за часть A Medicare, вы обычно платите только за часть B, если у вас есть исходная программа Medicare. Премия по Части B в 2020 году составит 144,60 доллара.

Планы Medicare Advantage, планы Part D и Medigap продаются частными страховыми компаниями. Они могут взимать разную премию в зависимости от выбранной вами компании или плана.

Поставщик первичной медицинской помощи (PCP)

Ваш PCP - это врач, который посещает вас для планового и профилактического ухода, например, для ежегодных медосмотров. В рамках некоторых планов HMO Medicare Advantage вам потребуется работать с PCP, входящим в сеть. А если вам потребуется специализированная помощь, ваш PCP должен будет направить ваш план для покрытия этого лечения.

Частные тарифные планы с оплатой за услуги (PFFS)

План PFFS - это менее распространенный тип плана Medicare Advantage, который не связан с сетью или требует от вас наличия основного врача. Вместо этого вы будете платить установленную сумму за каждую услугу, которую вы получаете в любом учреждении, одобренном Medicare.

Планы для особых нужд (SNP)

Некоторые компании предлагают планы Medicare Advantage, известные как SNP. SNP предназначен для получателей с особыми финансовыми или медицинскими потребностями.

Например, вы можете увидеть SNP специально для:

• люди, которые живут в медицинских учреждениях
• люди с ограниченными доходами
• люди, управляющие хроническим заболеванием, таким как диабет

Особый период зачисления (SEP)

SEP - это окно, которое позволяет вам зарегистрироваться в программе Medicare вне рамок первоначального или общего периода регистрации. ПВС происходят, когда у вас происходят серьезные изменения в жизни, например, переезд в новую зону покрытия или увольнение с работы, которая обеспечивала вашу медицинскую страховку.

После изменения или жизненного события у вас будет 8-месячный период для регистрации в Medicare. Если вы зарегистрируетесь в течение этого периода, вы не будете платить штраф за позднюю регистрацию.

Администрация социального обеспечения (SSA)

Управление социального обеспечения (SSA) - это федеральное агентство, контролирующее пенсионные выплаты и пособия по инвалидности. Если вы получаете льготы SSA, вы можете получить часть A Medicare бесплатно. Если вы получали пособие по инвалидности Social Security в течение 2 лет, вы автоматически будете зачислены в Medicare, даже если вам меньше 65 лет.

Двухлетний период ожидания

Вы можете получить Medicare, если вам меньше 65 лет и вы страдаете хронической инвалидностью. Вам необходимо будет иметь право на получение дохода по инвалидности по системе социального обеспечения и получать его в течение 2 лет до начала действия страхового покрытия Medicare. Это известно как двухлетний период ожидания.

Важно отметить, что этот двухлетний период ожидания не распространяется на людей с ESRD или ALS.

Рабочие кредиты

Рабочие кредиты определяют ваше право на получение пособий по социальному обеспечению и на бесплатную часть А. Вы зарабатываете рабочие кредиты по ставке 4 в год - {textend}, и вам обычно требуется 40 кредитов, чтобы получить бесплатные пособия по части A или SSA. . Молодые работники, ставшие инвалидами, могут получить квалификацию с меньшим количеством кредитов.

Информация на этом веб-сайте может помочь вам в принятии личного решения о страховании, но не предназначена для предоставления рекомендаций относительно покупки или использования каких-либо страховок или страховых продуктов. Healthline Media никоим образом не занимается страхованием и не имеет лицензии в качестве страховой компании или производителя в какой-либо юрисдикции США. Healthline Media не рекомендует и не поддерживает третьих лиц, которые могут вести страховой бизнес.