Письмо об отказе в Medicare: что делать дальше

Содержание

• Почему я получил письмо об отказе в Medicare?
• Типы отрицательных букв
• Общее уведомление или уведомление об отсутствии покрытия Medicare
• Уведомление о бенефициаре для квалифицированных медсестер
• Авансовое уведомление для бенефициара
• Уведомление об отказе в медицинском покрытии (Интегрированное уведомление об отказе)
• Как мне подать апелляцию?
• Что еще я могу сделать?
• Еда на вынос

• Письма об отказе в Medicare уведомляют вас об услугах, которые не будут покрываться по разным причинам.
• Существует несколько различных типов букв, в зависимости от причины отказа.
• Письма об отказе должны содержать информацию о том, как обжаловать решение.

Вы получите письмо об отказе от Medicare, когда Medicare отказывает в покрытии за услугу или предмет или если конкретный предмет больше не покрывается. Вы также получите письмо об отказе, если в настоящее время вы получаете медицинскую помощь и исчерпали свои льготы.

После получения письма об отказе вы имеете право обжаловать решение Medicare. Процесс апелляции зависит от того, в какой части вашего страхового покрытия Medicare было отказано.

Давайте подробнее рассмотрим причины, по которым вы можете получить письмо с отказом, и шаги, которые вы можете предпринять.

Почему я получил письмо об отказе в Medicare?

Medicare может выдавать отказные письма по разным причинам. Пример этих причин включает в себя:

• Вы получили услуги, которые ваш план не считает необходимыми с медицинской точки зрения.
• У вас есть план Medicare Advantage (Part C), и вы вышли за пределы сети поставщика услуг для получения медицинского обслуживания.
• В формуляр вашего плана отпускаемых по рецепту лекарств не входит препарат, который прописал ваш врач.
• Вы достигли предела количества дней, в течение которых вы можете получать помощь в учреждении с квалифицированным медицинским уходом.

Когда вы получаете письмо об отказе в Medicare, оно обычно содержит конкретную информацию о том, как обжаловать решение. Мы рассмотрим детали процесса апелляции позже в этой статье.

Типы отрицательных букв

Medicare может отправить вам несколько различных типов писем об отказе. Здесь мы обсудим несколько распространенных типов писем, которые вы можете получить.

Общее уведомление или уведомление об отсутствии покрытия Medicare

Вы получите Уведомление об отсутствии покрытия Medicare, если Medicare прекращает покрывать уход, который вы получаете в амбулаторном реабилитационном учреждении, агентстве по уходу на дому или в учреждении с квалифицированным медицинским уходом. Иногда Medicare может уведомить поставщика медицинских услуг, который затем связывается с вами. Вы должны быть уведомлены как минимум за 2 календарных дня до окончания обслуживания.

Уведомление о бенефициаре для квалифицированных медсестер

Это письмо уведомит вас о предстоящей услуге или предмете в учреждении с квалифицированным медицинским уходом, которое Medicare не покроет. В этом случае Medicare сочла услугу не обоснованной с медицинской точки зрения и необходимой. Услуга также может считаться опекунской (не связанной с медицинским обслуживанием), которая не покрывается.

Вы также можете получить это уведомление, если вы близки к встрече или превышаете разрешенные дни в рамках части A Medicare.

Авансовое уведомление для бенефициара

Это уведомление выдается, когда Medicare отказало в предоставлении услуг в соответствии с Частью B. Примеры возможных запрещенных услуг и предметов включают некоторые виды терапии, медикаменты и лабораторные анализы, которые не считаются необходимыми с медицинской точки зрения.

Уведомление об отказе в медицинском покрытии (Интегрированное уведомление об отказе)

Это уведомление предназначено для получателей Medicare Advantage и Medicaid, поэтому оно называется «Интегрированное уведомление об отказе». Он может отказать в предоставлении полного или частичного страхового покрытия или уведомить вас о том, что Medicare прекращает или сокращает ранее утвержденный курс лечения.

Если какая-либо часть вашего письма об отказе вам когда-либо не ясна, вы можете позвонить в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE или связаться со своей страховой компанией для получения дополнительной информации.

Как мне подать апелляцию?

Если вы считаете, что Medicare допустила ошибку при отказе в покрытии, вы имеете право обжаловать это решение. Примеры того, когда вы можете подать апелляцию, включают отказ в предоставлении услуги, рецептурного препарата, теста или процедуры, которые, по вашему мнению, были необходимы с медицинской точки зрения.

То, как вы подаете апелляцию, часто зависит от того, к какой части Medicare относится иск. Вот краткое руководство о том, когда и как подать заявку:

Если у вас есть Medicare Part C и вы не удовлетворены тем, как ваш план относился к вам во время апелляционного процесса, вы можете подать жалобу (жалобу) в вашу Программу помощи медицинскому страхованию штата.

Внимательно прочитайте процесс подачи апелляций. В вашем письме об отказе обычно указывается информация или даже форма, которую вы можете использовать для подачи апелляции. Заполните форму полностью, включая ваш номер телефона, и подпишите свое имя.

Попросите вашего врача помочь с вашей апелляцией. Ваш поставщик может предоставить заявление о том, почему процедура, тест, предмет, лечение или лекарство являются необходимыми с медицинской точки зрения. Поставщик медицинского оборудования может при необходимости отправить подобное письмо.

Что еще я могу сделать?

После того как вы получите письмо с отказом от Medicare и решите подать апелляцию, ваша апелляция обычно проходит пять этапов. Это включает:

• 1-й уровень: пересмотр (апелляция) от вашего плана
• Уровень 2: проверка независимой проверочной организацией
• Уровень 3: рассмотрение Управлением слушаний и апелляций Medicare
• Уровень 4: рассмотрение Апелляционным советом Medicare
• Уровень 5: судебное рассмотрение в федеральном окружном суде (как правило, это должно быть требование, превышающее минимальную сумму в долларах, которая составляет 1670 долларов США на 2020 год)

Очень важно внимательно прочитать и понять ваше письмо об отказе, чтобы избежать дальнейших отказов в процессе апелляции. Вы также можете предпринять другие действия, чтобы помочь вам выполнить это:

• Перечитайте правила своего плана, чтобы убедиться, что вы правильно следуете им.
• Соберите как можно больше поддержки от поставщиков или другого ключевого медицинского персонала для поддержки вашего заявления.
• Заполните каждую форму как можно более тщательно и точно. При необходимости попросите другого человека помочь вам с вашей претензией.

В будущем вы можете избежать отказа в покрытии, запросив предварительную авторизацию в вашей страховой компании или в Medicare.

Еда на вынос

• Вы можете получить письмо об отказе в Medicare, если вы не будете соблюдать правила плана или если ваши льготы закончились.
• Письмо об отказе обычно включает информацию о том, как обжаловать решение.
• Обжалование решения как можно быстрее и с как можно большим количеством подтверждающих деталей может помочь отменить решение.