Бодрствование: удивительно эффективный способ лечения депрессии

Первым признаком того, что что-то происходит, являются руки Анджелины. Когда она беседует с медсестрой по-итальянски, она начинает жестикулировать, трясти, лепить и кружить воздух пальцами. По мере того, как проходят минуты, и Анджелина становится все более оживленной, я замечаю музыкальность ее голоса, которой, я уверен, не было раньше. Линии на ее лбу, кажется, смягчаются, а морщины на губах и морщинки на ее губах рассказывают мне о ее психическом состоянии столько, сколько мог бы любой переводчик.

Анджелина оживает, точно так же, как мое тело начинает закрываться. Сейчас 2 часа ночи, и мы сидели на ярко освещенной кухне миланского психиатрического отделения и ели спагетти. У меня тупая боль за глазами, и я продолжаю выходить из зоны, но Анджелина не ложится спать, по крайней мере, еще 17 часов, поэтому я готовлюсь к долгой ночи. В случае, если я сомневаюсь в ее решимости, Анджелина снимает очки, смотрит прямо на меня и использует свои большие и указательные пальцы, чтобы открыть морщинистую кожу с серым оттенком вокруг глаз. «Occhi aperti», - говорит она. Глаза открыты.

Это вторая ночь из трех, когда Анджелина сознательно была лишена сна. Для человека с биполярным расстройством, который провел последние два года в глубокой и тяжелой депрессии, это может звучать как последнее, что ей нужно, но Анджелина - и доктора, лечащие ее - надеются, что это будет ее спасением. В течение двух десятилетий Франческо Бенедетти, который возглавляет отделение психиатрии и клинической психобиологии в больнице Сан-Раффаэле в Милане, изучает так называемую терапию в результате бодрствования, в сочетании с воздействием яркого света и литием, как средство лечения депрессии, в которой наркотики часто не смогли. В результате психиатры в США, Великобритании и других европейских странах начинают обращать внимание, запуская варианты в своих собственных клиниках. Эти «хронотерапии», кажется, работают, запуская вялые биологические часы; при этом они также проливают новый свет на патологию депрессии и функцию сна в целом.

«Лишение сна действительно имеет противоположные последствия у здоровых людей и людей с депрессией», - говорит Бенедетти. Если вы здоровы и не спите, у вас плохое настроение. Но если у вас депрессия, это может вызвать немедленное улучшение настроения и когнитивных способностей. Но, добавляет Бенедетти, есть одна загвоздка: как только вы ложитесь спать и наверстываете упущенные часы сна, у вас будет 95-процентный шанс рецидива.

Антидепрессантный эффект лишения сна был впервые опубликован в докладе в Германии в 1959 году. Это поразило воображение молодого исследователя из Тюбингена в Германии, Буркхарда Пфлюга, который исследовал этот эффект в своей докторской диссертации и последующих исследованиях в 1970-х годах. Систематически лишая депрессивных людей сна, он подтвердил, что, проведя одну ночь без сна, можно вывести их из депрессии.

Бенедетти заинтересовался этой идеей как молодой психиатр в начале 1990-х годов. Прозак был запущен всего несколько лет назад, провозгласив революцию в лечении депрессии. Но такие препараты редко тестировались на людях с биполярным расстройством. Горький опыт с тех пор научил Бенедетти, что антидепрессанты в значительной степени неэффективны для людей с биполярной депрессией в любом случае.

Его пациенты отчаянно нуждались в альтернативе, и у его руководителя Энрико Смеральди была идея в его рукаве. Прочитав некоторые из ранних работ по вейк-терапии, он проверил их теории на своих пациентах с положительными результатами. «Мы знали, что это сработало», - говорит Бенедетти. «Пациенты с этими ужасными историями выздоравливали немедленно. Моей задачей было найти способ заставить их оставаться здоровыми ».

Поэтому он и его коллеги обратились к научной литературе за идеями. Несколько американских исследований предположили, что литий может продлить эффект лишения сна, поэтому они исследовали это. Они обнаружили, что 65 процентов пациентов, принимавших литий, продемонстрировали устойчивый ответ на недосыпание при оценке через три месяца по сравнению с лишь 10 процентами тех, кто не принимал препарат.

Поскольку даже короткий сон может подорвать эффективность лечения, они также начали искать новые способы не допустить бодрствования пациентов ночью и черпали вдохновение в авиационной медицине, где яркий свет использовался, чтобы держать пилотов в готовности. Это также продлило последствия лишения сна, в такой же степени, как литий.

«Мы решили дать им весь пакет, и эффект был блестящим», - говорит Бенедетти. К концу 1990-х годов они регулярно лечили пациентов тройной хронотерапией: лишение сна, лития и света. Лишение сна будет происходить каждую ночь в течение недели, а воздействие яркого света в течение 30 минут каждое утро будет продолжаться еще две недели - протокол, который они продолжают использовать по сей день. «Мы можем думать о нем не как о людях, лишенных сна, а как об изменении или увеличении периода цикла сна-бодрствования с 24 до 48 часов», - говорит Бенедетти. «Люди ложатся спать каждые две ночи, но когда они ложатся спать, они могут спать столько, сколько хотят».

Больница Сан-Раффаэле впервые ввела тройную хронотерапию в 1996 году. С тех пор она пролечила около тысячи пациентов с биполярной депрессией, многие из которых не реагировали на антидепрессанты. Результаты говорят сами за себя: согласно последним данным, 70 процентов людей с лекарственно-устойчивой биполярной депрессией ответили на тройную хронотерапию в течение первой недели, а 55 процентов имели устойчивое улучшение своей депрессии через месяц.

И в то время как антидепрессанты - если они работают - могут потребовать больше месяца и могут увеличить риск самоубийства в то же время, хронотерапия обычно приводит к немедленному и стойкому снижению суицидальных мыслей, даже после одной ночи лишения сна.

§

Ангелине впервые поставили диагноз биполярное расстройство 30 лет назад, когда ей было за тридцать. Диагноз последовал за периодом сильного стресса: ее муж сталкивался с трибуналом на работе, и они беспокоились о том, чтобы иметь достаточно денег, чтобы содержать себя и детей. Анджелина впала в депрессию, которая длилась почти три года. С тех пор ее настроение колебалось, но она чаще падала, чем нет. Она принимает арсенал лекарств - антидепрессантов, стабилизаторов настроения, снотворных и снотворных средств - которые ей не нравятся, потому что они заставляют ее чувствовать себя пациенткой, хотя она признает, что это то, чем она является.

По ее словам, если бы я встретил ее три дня назад, я бы ее не узнал. Она не хотела ничего делать, она перестала мыть волосы или делать макияж, и она воняла. Она также чувствовала себя очень пессимистично по поводу будущего. После первой ночи лишения сна она чувствовала себя более энергичной, но после выздоровления она в значительной степени утихла. Тем не менее, сегодня она чувствовала себя достаточно мотивированной, чтобы посетить парикмахерскую в ожидании моего визита. Я дополняю ее внешний вид, и она гладит свои окрашенные золотые волны, благодаря мне за то, что заметил.

В 3 часа утра мы переходим в светлую комнату, и вход - это все равно, что перенестись в полдень. Яркий солнечный свет проникает сквозь потолочные люки, падая на пять кресел, которые выстроены у стены. Конечно, это иллюзия - голубое небо и яркое солнце - не что иное, как цветной пластик и очень яркий свет - но эффект, тем не менее, волнующий. Я мог бы сидеть на шезлонге в полдень; не хватает только тепла.

Когда я брал у нее интервью семь часов назад с помощью переводчика, лицо Анджелины оставалось бесстрастным, когда она отвечала. Теперь, в 3 часа ночи, она улыбается и даже начинает заводить разговор со мной на английском языке, который, как она утверждала, не говорит. К рассвету Анджелина рассказывает мне о семейной истории, которую она начала писать, которую она хотела бы продолжить, и приглашает меня остаться с ней на Сицилии.

Как может такое простое изменение, как бодрствование на ночь, привести к такой трансформации? Непонятно, как распознать механизм: мы до сих пор не до конца понимаем природу депрессии или функции сна, которые затрагивают несколько областей мозга. Но недавние исследования начали давать некоторые идеи.

Активность мозга у людей с депрессией во время сна и бодрствования выглядит иначе, чем у здоровых людей. В течение дня считается, что стимулирующие пробуждение сигналы, поступающие из циркадной системы - наши внутренние 24-часовые биологические часы - помогают нам сопротивляться сну, а эти сигналы заменяются на стимулирующие сон ночью. Наши мозговые клетки также работают циклично, становясь все более возбудимыми в ответ на раздражители во время бодрствования, причем эта возбудимость рассеивается во время сна. Но у людей с депрессией и биполярным расстройством эти колебания кажутся ослабленными или отсутствующими.

Депрессия также связана с изменением суточных ритмов секреции гормонов и температуры тела, и чем тяжелее заболевание, тем больше степень нарушения. Подобно сигналам сна, эти ритмы также управляются циркадной системой организма, которая сама управляется набором взаимодействующих белков, кодируемых «часовыми генами», которые выражаются в ритмическом паттерне в течение дня. Они управляют сотнями различных клеточных процессов, позволяя им проводить время друг с другом и включать и выключать. Циркадные часы тикают в каждой клетке вашего тела, включая клетки мозга, и они координируются областью мозга, называемой супрахиазматическим ядром, которое реагирует на свет.

«Когда люди серьезно подавлены, их циркадные ритмы имеют тенденцию быть очень плоскими; они не получают обычного ответа на повышение уровня мелатонина вечером, и уровни кортизола постоянно высоки, а не падают вечером и ночью », - говорит Стейн Стайнгримссон, психиатр из больницы Sahlgrenska University в Гетеборге, Швеция, который В настоящее время проводится пробная вейк-терапия.

Восстановление после депрессии связано с нормализацией этих циклов. «Я думаю, что депрессия может быть одним из последствий этого базового выравнивания циркадных ритмов и гомеостаза в мозге», - говорит Бенедетти. «Когда мы лишаем сна людей, страдающих депрессией, мы восстанавливаем этот циклический процесс».

Но как происходит это восстановление? Одна из возможностей заключается в том, что людям, страдающим депрессией, просто требуется дополнительное давление сна, чтобы запустить медлительную систему. Считается, что давление сна - наше желание спать - возникает из-за постепенного выброса аденозина в мозг. Он накапливается в течение дня и присоединяется к аденозиновым рецепторам на нейронах, заставляя нас чувствовать сонливость. Наркотики, которые запускают эти рецепторы, имеют тот же эффект, в то время как лекарства, которые блокируют их, такие как кофеин, заставляют нас чувствовать себя более бодрыми.

Чтобы выяснить, может ли этот процесс лежать в основе антидепрессивного эффекта длительного бодрствования, исследователи из Университета Тафтса в Массачусетсе взяли мышей с симптомами, подобными депрессии, и ввели высокие дозы соединения, которое запускает аденозиновые рецепторы, имитируя то, что происходит во время лишения сна. Через 12 часов состояние мышей улучшилось, измеряемое тем, сколько времени они потратили, пытаясь убежать, когда их заставляли плавать или когда их подвешивали за хвосты.

Мы также знаем, что лишение сна влияет на депрессию мозга. Он вызывает изменения в балансе нейротрансмиттеров в областях, которые помогают регулировать настроение, и восстанавливает нормальную деятельность в областях мозга, обрабатывающих эмоции, укрепляя связи между ними.

И, как выяснил Бенедетти и его команда, если бодрствующая терапия запускает медленный циркадный ритм, литиевая и световая терапия, похоже, помогают поддерживать его. В течение многих лет литий использовался в качестве стабилизатора настроения, и никто не понимал, как он работает, но мы знаем, что он повышает экспрессию белка, называемого Per2, который управляет молекулярными часами в клетках.

Между тем, яркий свет, как известно, изменяет ритмы супрахиазматического ядра, а также более непосредственно повышает активность в областях обработки эмоций мозга. Действительно, Американская психиатрическая ассоциация утверждает, что светотерапия так же эффективна, как и большинство антидепрессантов, в лечении несезонной депрессии.

§

Несмотря на многообещающие результаты в отношении биполярного расстройства, вейк-терапия медленно завоевывает популярность в других странах. «Вы можете быть циничным и сказать, что это потому, что вы не можете его запатентовать», - говорит Дэвид Веил, психиатр-консультант в Южном Лондоне и фонде Maudsley NHS Foundation.

Конечно, Бенедетти никогда не предлагал фармацевтическое финансирование для проведения своих испытаний хронотерапии. Вместо этого он до недавнего времени полагался на государственное финансирование, которого часто не хватает. В настоящее время его исследования финансируются ЕС. Если бы он следовал общепринятому пути получения отраслевых денег для проведения испытаний наркотиков с его пациентами, он шутит, он, вероятно, не жил бы в квартире с двумя спальнями и не ездил на Honda Civic 1998 года.

Склонность к фармацевтическим решениям держала хронотерапию ниже радара для многих психиатров. «Многие люди просто не знают об этом», - говорит Виле.

Также трудно найти подходящее плацебо для лишения сна или воздействия яркого света, что означает, что не проводились крупные рандомизированные плацебо-контролируемые испытания хронотерапии. Из-за этого есть некоторый скептицизм по поводу того, насколько хорошо это действительно работает. «Несмотря на растущий интерес, я не думаю, что многие методы лечения, основанные на этом подходе, все еще используются регулярно - доказательства должны быть лучше, и есть некоторые практические трудности в реализации таких вещей, как лишение сна», - говорит Джон Геддес, профессор эпидемиологическая психиатрия в Оксфордском университете.

Тем не менее, интерес к процессам, лежащим в основе хронотерапии, начинает распространяться. «Понимание биологии сна и циркадных систем в настоящее время обеспечивает многообещающие цели для развития лечения», - говорит Геддес. «Это выходит за рамки фармацевтических препаратов - нацеливание сна с помощью психологических методов лечения также может помочь или даже предотвратить психические расстройства».

В Великобритании, США, Дании и Швеции психиатры изучают хронотерапию как лечение общей депрессии. «Многие исследования, которые были проведены до сих пор, были очень небольшими», - говорит Вейл, который в настоящее время планирует технико-экономическое обоснование в больнице Модсли в Лондоне. «Мы должны продемонстрировать, что это возможно и что люди могут придерживаться этого».

Пока что проведенные там исследования дали неоднозначные результаты. Клаус Мартини, который исследует немедикаментозные методы лечения депрессии в Копенгагенском университете в Дании, опубликовал два исследования, посвященных влиянию лишения сна вместе с ежедневным утренним ярким светом и регулярным сном на общую депрессию. В первом исследовании 75 пациентов получали антидепрессант дулоксетин в сочетании с хронотерапией или ежедневными физическими упражнениями. После первой недели у 41% участников группы хронотерапии симптомы уменьшились вдвое по сравнению с 13% в группе физических упражнений. И через 29 недель у 62% пациентов, получавших терапию после бодрствования, не было симптомов, по сравнению с 38% пациентов из группы упражнений.

Во втором исследовании Мартини больным, находящимся в тяжелой депрессии, которые не реагировали на антидепрессанты, предложили тот же пакет хронотерапии, что и дополнение к лекарствам и психотерапии, которые они проходили. Через неделю показатели в группе хронотерапии улучшились значительно больше, чем в группе, получавшей стандартное лечение, хотя в последующие недели контрольная группа догнала.

Никто еще не сравнивал вейк-терапию лицом к лицу с антидепрессантами; и при этом это не было проверено против терапии яркого света и одного лития. Но даже если это эффективно только для меньшинства, многие люди с депрессией - и даже психиатры - могут посчитать идею лечения без наркотиков привлекательной.

«Я зарабатываю таблетками на жизнь, и мне все еще нравится делать что-то, что не связано с таблетками», - говорит Джонатан Стюарт, профессор клинической психиатрии в Колумбийском университете в Нью-Йорке, который в настоящее время работает в пробуждении. Терапия в психиатрическом институте штата Нью-Йорк.

В отличие от Бенедетти, Стюарт держит пациентов без сна только на одну ночь: «Я не видел, чтобы многие люди соглашались оставаться в больнице на три ночи, и это также требует много медсестер и ресурсов», - говорит он. Вместо этого он использует так называемое продвижение фазы сна, когда в дни после ночи лишения сна систематически переносится время, когда пациент ложится спать и просыпается. До настоящего времени Стюарт лечил около 20 пациентов по этому протоколу, и 12 из них показали ответ - большинство из них в течение первой недели.

Это также может служить профилактическим средством: последние исследования показывают, что подростки, чьи родители устанавливают - и им удается обеспечить - более ранний сон, меньше подвержены риску депрессии и суицидального мышления. Как и световая терапия и лишение сна, точный механизм неясен, но исследователи подозревают, что важна более тесная связь между временем сна и естественным циклом свет-темнота.

Но продвижение фазы сна до сих пор не удалось поразить основной поток. И, как признает Стюарт, это не для всех. «Для тех, для кого это работает, это чудесное лекарство. Но точно так же, как Прозак не делает всех лучше, кто его принимает, так и не делает этого », - говорит он. «Моя проблема в том, что я заранее не знаю, кому это поможет».

§

Депрессия может поразить любого, но есть все больше свидетельств того, что генетические вариации могут нарушить циркадную систему, чтобы сделать некоторых людей более уязвимыми. Несколько вариаций тактовых генов были связаны с повышенным риском развития расстройств настроения.

Стресс может затем усугубить проблему. Наш ответ на него в значительной степени опосредован гормоном кортизола, который находится под строгим циркадным контролем, но сам кортизол также напрямую влияет на время наших циркадных часов. Поэтому, если у вас слабые часы, дополнительного бремени стресса может быть достаточно, чтобы перевернуть вашу систему.

В самом деле, вы можете вызвать депрессивные симптомы у мышей, многократно подвергая их воздействию ядовитых раздражителей, таких как удар током, от которого они не могут вырваться, - явление, называемое учащейся беспомощностью. Перед лицом этого постоянного стресса животные в конечном итоге просто сдаются и проявляют депрессивное поведение. Когда Дэвид Уэлш, психиатр из Калифорнийского университета в Сан-Диего, проанализировал мозг мышей с симптомами депрессии, он обнаружил нарушенные циркадные ритмы в двух критических областях цепи вознаграждения мозга - системе, которая сильно влияет на депрессию.

Но валлийский также показал, что нарушенная циркадная система сама по себе может вызывать симптомы, подобные депрессии. Когда он взял здоровых мышей и выбил ключевой ген часов в главных часах мозга, они выглядели точно так же, как депрессивные мыши, которых он изучал ранее. «Им не нужно учиться быть беспомощными, они уже беспомощны», - говорит Уэлш.

Итак, если нарушенные циркадные ритмы являются вероятной причиной депрессии, что можно сделать, чтобы предотвратить, а не лечить их? Можно ли укрепить свои циркадные часы, чтобы повысить психологическую устойчивость, вместо того, чтобы лечить депрессивные симптомы, отказываясь от сна?

Мартини так думает. В настоящее время он проверяет, может ли соблюдение более регулярного распорядка дня предотвратить рецидивы его депрессивных пациентов после выздоровления и освобождения из психиатрического отделения. «Именно тогда обычно возникают проблемы», - говорит он. «После выписки их депрессия снова ухудшается».

Питер - 45-летний помощник по уходу из Копенгагена, который боролся с депрессией с раннего подросткового возраста. Как Анджелина и многие другие с депрессией, его первый эпизод последовал за периодом сильного стресса и потрясений. Его сестра, которая более или менее воспитала его, ушла из дома, когда ему было 13 лет, оставив его с незаинтересованной матерью и отцом, который также страдал от тяжелой депрессии. Вскоре после этого его отец умер от рака - еще один шок, поскольку он скрывал свой прогноз до недели до своей смерти.

Депрессия Петра привела к тому, что он был госпитализирован шесть раз, в том числе за месяц в апреле прошлого года. «В некотором смысле, пребывание в больнице - это облегчение», - говорит он. Однако он чувствует себя виноватым из-за того, как это влияет на его сыновей в возрасте семи и девяти лет. «Мой младший мальчик сказал, что он плакал каждую ночь, когда я был в больнице, потому что я не был там, чтобы обнять его».

Поэтому, когда Мартини рассказал Питеру об исследовании, для которого он только что начал набор, он с готовностью согласился участвовать. Идея, получившая название «циркадно-укрепляющая терапия», заключается в том, чтобы усиливать циркадные ритмы у людей, поощряя регулярность их сна, бодрствования, приема пищи и физических упражнений, и побуждая их проводить больше времени на свежем воздухе и при дневном свете.

В течение четырех недель после того, как он покинул психиатрическое отделение в мае, Питер носил устройство, которое отслеживало его активность и сон, и он регулярно проводил опросники настроения. Если бы в его рутине было какое-либо отклонение, ему позвонили, чтобы узнать, что случилось.

Когда я встречаюсь с Питером, мы шутим по поводу загара вокруг его глаз; очевидно, он серьезно относился к совету. Он смеется: «Да, я выхожу на улицу в парк, и если хорошая погода, я беру своих детей на пляж, на прогулку или на игровую площадку, потому что тогда я получу немного света, и это улучшит мое настроение». «.

Это не единственные изменения, которые он сделал. Теперь он встаёт в 6 часов каждое утро, чтобы помочь жене с детьми. Даже если он не голоден, он ест завтрак: как правило, йогурт с мюсли. Он не спит и пытается лечь в постель к 10 вечера. Если Петр просыпается ночью, он практикует осознанность - технику, которую он выбрал в больнице.

Мартини проверяет данные Питера на своем компьютере. Это подтверждает сдвиг в сторону более раннего времени сна и бодрствования и показывает улучшение качества его сна, что отражается его оценками настроения. Сразу после его выписки из больницы они составляли в среднем около 6 из 10. Но через две недели они выросли до постоянных 8 или 9, и однажды он даже набрал 10. В начале июня он вернулся на работу. в доме по уходу, где он работает 35 часов в неделю. «Наличие рутины действительно помогло мне», - говорит он.

На данный момент Мартини привлек 20 пациентов для своего исследования, но его цель - 120; поэтому слишком рано знать, сколько из них отреагирует так же, как Петр, или, действительно, сохранится ли его психологическое здоровье. Тем не менее, есть все больше свидетельств того, что хороший режим сна может помочь нашему психическому благополучию. Согласно исследованию, опубликованному в Ланцетная психиатрия в сентябре 2017 года - крупнейшем рандомизированном исследовании психологического вмешательства на сегодняшний день - в результате бессонницы, прошедшие десятинедельный курс когнитивно-поведенческой терапии для решения своих проблем со сном, показали устойчивое снижение паранойи и галлюцинаторных переживаний. У них также наблюдалось улучшение симптомов депрессии и тревоги, уменьшение количества ночных кошмаров, улучшение психологического состояния и повседневное функционирование, и они реже испытывали депрессивный эпизод или тревожное расстройство в ходе испытания.

Сон, рутина и дневной свет. Это простая формула, которую легко принять как должное. Но представьте, может ли это действительно снизить уровень депрессии и помочь людям быстрее вылечиться от нее. Это не только улучшит качество бесчисленных жизней, но и сэкономит деньги системам здравоохранения.

В случае бодрствования, Бенедетти предупреждает, что это не то, что люди должны пытаться назначить себе дома. Особенно для тех, кто страдает биполярным расстройством, существует риск его перехода в манию, хотя, по его опыту, риск меньше, чем при приеме антидепрессантов. Бодрствовать ночью также сложно, и некоторые пациенты временно впадают в депрессию или входят в состояние смешанного настроения, которое может быть опасным. «Я хочу быть там, чтобы поговорить с ними об этом, когда это произойдет», - говорит Бенедетти. Смешанные состояния часто предшествуют попыткам самоубийства.

Через неделю после ночного сна с Анжелиной я звоню Бенедетти, чтобы проверить ее успехи. Он говорит мне, что после третьего недосыпания она испытала полную ремиссию своих симптомов и вернулась на Сицилию со своим мужем. На этой неделе им предстояло отметить 50-ю годовщину свадьбы. Когда я спросил ее, думает ли она, что ее муж заметит какие-либо изменения в ее симптомах, она ответила, что надеется, что он заметит изменения в ее внешности.

Надежда. Я подозреваю, что после того, как она провела больше половины своей жизни без нее, ее возвращение - самый ценный золотой юбилейный подарок из всех.