Ваше руководство о том, как работает компенсация Medicare

Содержание

• Виды возмещения по программе Medicare
• Участвующий провайдер
• Отказаться от провайдера
• Не участвующий провайдер
• Особые обстоятельства
• Возмещение по программе Medicare и часть A
• Возмещение по программе Medicare и часть B
• Возмещение расходов по программе Medicare и Medicare Advantage (часть C)
• Возмещение по программе Medicare и часть D
• Возмещение расходов по программе Medicare и Medigap
• Как вы подаете заявление на возмещение расходов по программе Medicare?
• Суть

Если у вас есть оригинальная программа Medicare, в большинстве случаев вам не нужно беспокоиться о подаче заявок на возмещение. Однако правила Medicare Advantage и Medicare Part D немного отличаются.

Центры Medicare и Medicaid (CMS) устанавливают ставки возмещения за все услуги и оборудование, предоставляемые получателям Medicare. Когда поставщик принимает назначение, он соглашается принять установленные Medicare сборы. Поставщики не могут выставить вам счет за разницу между их обычной ставкой и установленными тарифами Medicare. Большинство платежей по программе Medicare направляются поставщикам услуг, покрываемых частью A и частью B.

Помните, что вы по-прежнему несете ответственность за уплату любых доплат, сострахования и франшиз, которые вы должны.

По данным Фонда семьи Кайзер, выплаты в рамках программы Medicare в 2018 году составили 731 млрд. Долл. США за услуги для лиц, охваченных страховкой. Пятьдесят пять процентов из них предназначались для частей A и B, 32 процента для выплат по программе Medicare Advantage и 13 процентов для лекарств, покрываемых частью D.

Виды возмещения по программе Medicare

Давайте посмотрим на основные типы поставщиков Medicare для оригинальной программы Medicare (часть A и B) и как работает компенсация.

Участвующий провайдер

Большинство провайдеров подпадают под эту категорию. Они подписали контракт с Medicare, чтобы принять назначение. Они соглашаются принять установленные тарифы CMS для покрываемых услуг. Поставщики оплачивают Medicare напрямую, и вам не нужно подавать заявку на возмещение.

В редких случаях поставщик может отказать или отказать в подаче заявки и может выставить вам счет напрямую за услуги; однако, если они принимают уступку, они несут ответственность за подачу претензии.

Если вы попытались заставить поставщика подать претензию, а он отказался, вы можете сообщить о проблеме, позвонив по номеру 1-800-MEDICARE или по горячей линии мошенничества Генерального инспектора по телефону 800-HHS-TIPS.

Если вам не удалось получить от провайдера документы, вы также можете подать заявление на возмещение расходов вашему административному подрядчику Medicare (MAC). Мы обсудим, как подробно чуть позже.

Отказаться от провайдера

Эти поставщики не принимают Medicare и подписали договор об исключении. Если вы обращаетесь к поставщику отказа, вы должны оплатить все услуги. Тарифы могут быть выше, чем сборы Medicare, и вы не можете подать заявку на эти сборы, если они не являются частью неотложной медицинской помощи. Вы несете ответственность за оплату услуг поставщика напрямую.

Поставщик должен предоставить вам информацию о своих расходах. Рекомендуется подтвердить, что поставщик принимает назначение Medicare, чтобы избежать высоких или неожиданных расходов. Поставщики отказа - самая маленькая категория. Одним из примеров отказа от услуг является психиатр, многие из которых не принимают Medicare.

Не участвующий провайдер

Если поставщик не является участвующим поставщиком, это означает, что он не принимает назначение. Они могут принимать пациентов Medicare, но они не согласились принять установленный тариф Medicare на услуги.

Это может означать, что вам придется платить на 15 процентов больше, чем утвержденная Medicare ставка за услугу. Государства могут ограничить эту ставку 5-процентной надбавкой, также называемой «предельной». Это максимальная сумма, которая может взиматься с пациентов Medicare после 20-процентного совместного страхования.

Не участвующие поставщики могут по-прежнему принимать некоторые платежи от Medicare за определенные услуги, но не все. Однако медицинское оборудование длительного пользования (DME) не подпадает под правило ограничения заряда.

Некоторые поставщики, не участвующие в программе, выставляют счет Medicare, но другие могут попросить вас оплатить их напрямую и подать заявление на возмещение по вашей собственной программе Medicare.

Особые обстоятельства

В некоторых случаях провайдер может попросить вас подписать авансовое уведомление бенефициара (ABN), форму отказа от ответственности, которая объясняет, почему провайдер считает, что определенная услуга может не покрываться Medicare. Форма должна быть очень конкретной о том, почему поставщик считает, что услуга может не покрываться. Это не может быть общим общим уведомлением.

Подписывая ABN, вы соглашаетесь на ожидаемые сборы и берете на себя ответственность за оплату услуг, если Medicare отказывает в возмещении. Обязательно задавайте вопросы об услуге и попросите вашего поставщика сначала подать иск в Medicare. Если вы не укажете это, вам будет выставлен счет напрямую.

Возмещение по программе Medicare и часть A

Medicare Часть A покрывает:

• больница
• домашнее здоровье
• квалифицированный уход

Все ваши расходы, связанные с обслуживанием, покрываются Medicare, если он является участвующим поставщиком, который принимает назначение Medicare. Вы несете ответственность за свою часть (доплата, франшиза и совместное страхование).

В некоторых случаях вам может потребоваться подать претензию, если учреждение не подает претензию или если вы получили счет от поставщика, потому что поставщик или поставщик не заключили договор с Medicare.

Вы можете проверить статус всех ваших требований о покрытых расходах двумя способами:

• С помощью сводного уведомления Medicare, отправляемого вам каждые 3 месяца
• Зайдя на MyMedicare.gov чтобы увидеть статус заявок

Возмещение по программе Medicare и часть B

Medicare Часть B покрывает:

• визиты к врачу
• амбулаторные операции
• отпускаемые по рецепту лекарства, предоставляемые поставщиком медицинских услуг
• некоторые профилактические меры, такие как маммография и колоноскопия
• некоторые вакцины

Некоторые врачи, не участвующие в программе, могут не подать заявление в Medicare и могут выставить вам счет напрямую за услуги. При выборе врача убедитесь, что они принимают назначение Medicare. Поставщики, не участвующие в проекте, могут попросить вас заплатить авансом и подать иск.

Помните, что вы не можете подать претензию, если посещаете врача, отказавшегося от участия. Вы несете ответственность за все расходы, за исключением неотложной помощи.

Medicare не оплачивает услуги за пределами США, за исключением особых условий, таких как экстренная помощь, когда рядом нет врача или учреждения США. Medicare определяет эти случаи в индивидуальном порядке после подачи вами претензии.

Medicare оплатит услуги на борту судов в экстренных случаях или в случае травм. Вы можете подать претензию, если у вас есть Часть B, если лечащий вас врач имеет право практиковать в США, и если вы слишком далеко от учреждения США, когда произошла чрезвычайная ситуация.

Возмещение расходов по программе Medicare и Medicare Advantage (часть C)

Medicare Advantage или Part C работает немного иначе, поскольку это частная страховка. В дополнение к покрытию части A и части B вы можете получить дополнительное покрытие, такое как стоматология, зрение, отпускаемые по рецепту лекарства и многое другое.

Большинство компаний будут подавать заявки на услуги. Поскольку Medicare Advantage является частным планом, вы никогда не подаете заявку на возмещение от Medicare какой-либо непогашенной суммы. Вы подадите иск в частную страховую компанию, чтобы возместить вам расходы, если вам был выставлен счет непосредственно за покрытые расходы.

Существует несколько вариантов планов Advantage, включая HMO и PPO. У каждого плана есть провайдеры внутри сети и вне сети. В зависимости от обстоятельств, если вы видите поставщика услуг, не входящих в сеть, вам, возможно, придется подать иск, чтобы получить возмещение по плану. Обязательно спросите план о правилах покрытия при регистрации. Если с вас сняли плату за покрытую услугу, вы можете обратиться в страховую компанию, чтобы узнать, как подать иск.

Возмещение по программе Medicare и часть D

Medicare Часть D или страховое покрытие отпускаемых по рецепту лекарств предоставляется через частные страховые планы. Каждый план имеет свой собственный набор правил о том, какие лекарства покрываются. Эти правила или списки называются формулярами, а то, что вы платите, основано на многоуровневой системе (дженерики, бренды, специальные лекарства и т. Д.).

Аптека (розничная или по почте), в которой вы выписываете свои рецепты, подаст ваши заявки на покрываемые лекарства. Вам необходимо оплатить доплату и любую совместную страховку. Если вы оплачиваете лекарство самостоятельно, вы не можете подать иск в Medicare.Любые претензии будут поданы вашему страховщику.

Причины, по которым вам может потребоваться подать заявку на лекарства части D, включают:

• вы заплатили за вакцину, которая покрыта
• вы выехали за пределы области вашего плана, у вас закончились лекарства, и вам пришлось их купить
• Вы получали лекарства в отделении неотложной помощи, амбулаторной хирургии или клинике через аптеку, не входящую в сеть, во время вашего «статуса наблюдения»
• у вас не было доступа к вашим лекарствам из-за чрезвычайного положения или стихийного бедствия штата или штата, и вам пришлось их покупать

В некоторых случаях, если лекарство не покрывается страховкой или стоимость выше, чем вы ожидаете, вам, возможно, придется спросить план о покрытии.

Если вы оплатили лекарство, вы можете запросить компенсацию, заполнив форму запроса на определение типового покрытия. Если вы не оплатили лекарство, вы или ваш врач можете запросить у вашего плана «определение покрытия» или исключение для получения покрываемого лекарства. Вы также можете подать апелляцию в письменном виде, чтобы покрыть лекарства.

Возмещение расходов по программе Medicare и Medigap

Medicare оплачивает 80 процентов ваших покрываемых расходов. Если у вас есть оригинальная программа Medicare, вы несете ответственность за оставшиеся 20 процентов, выплачивая франшизы, доплаты и совместное страхование.

Некоторые люди покупают дополнительную страховку или Medigap через частную страховку, чтобы помочь заплатить за некоторые из 20 процентов. Есть 10 различных планов, которые предлагают различные варианты покрытия.

Medigap будет оплачивать только товары, одобренные Medicare, и вы не можете купить Medigap, если у вас есть план Medicare Advantage. Нет никаких сетевых ограничений с планами Medigap. Если поставщик принимает назначение, он принимает Medigap.

Если вы обращаетесь к поставщику, который принимает назначение Medicare, после подачи иска в Medicare остаток может быть оплачен вашим планом Medigap. Не забудьте показать свою карту Medigap вместе с картой Medicare вашему поставщику во время обслуживания.

После того, как Medicare оплатит свою долю, остаток отправляется в план Medigap. После этого план выплатит часть или всю сумму в зависимости от льгот вашего плана. Вы также получите объяснение льгот (EOB) с подробным описанием того, что было выплачено и когда.

Если вам выставили счет или вам пришлось заплатить авансом, у вас есть один год с даты предоставления услуги, чтобы подать заявку на возмещение.

Как вы подаете заявление на возмещение расходов по программе Medicare?

Как мы упоминали ранее, вам редко приходится подавать претензию, если у вас есть оригинал Medicare (части A и B), а поставщик услуг является участвующим поставщиком.

Вы можете просмотреть любые неурегулированные претензии, проверив свое Сводное уведомление Medicare (отправленное по почте каждые 3 месяца) или перейдя на MyMedicare.gov.

Подача заявки - это простой процесс. Следуй этим шагам:

1. Как только вы увидите невыполненные претензии, сначала позвоните поставщику услуг, чтобы попросить его подать претензию. Если они не могут или не будут подавать, вы можете скачать форму и подать иск самостоятельно.
2. Зайдите на Medicare.gov и загрузите форму запроса оплаты медицинского обслуживания пациента CMS-1490-S.
3. Заполните форму, внимательно следуя предоставленным инструкциям. Подробно объясните, почему вы подаете претензию (врачу не удалось подать заявку, поставщик выставил вам счет и т. Д.), И предоставьте подробный счет с указанием имени и адреса поставщика, диагноза, даты и места оказания услуг (больница, кабинет врача) и описание услуг.
4. Предоставьте любую подтверждающую информацию, которая, по вашему мнению, будет полезна для возмещения.
5. Обязательно сделайте и сохраните копию всего, что вы отправляете для своих записей.
6. Отправьте форму по почте вашему поставщику Medicare. Вы можете проверить с каталогом подрядчика, чтобы увидеть, куда отправить вашу претензию. Это также указано государством в сводном уведомлении Medicare, или вы можете позвонить в Medicare по телефону 1-800-633-4227.
7. Наконец, если вам нужно назначить кого-либо еще для подачи заявки или для обращения в Medicare за вас, вам необходимо заполнить форму «Разрешение на раскрытие личной медицинской информации».

Суть

Original Medicare оплачивает большинство (80 процентов) ваших расходов, покрываемых частью A и частью B, если вы посещаете поставщика, который принимает назначение. Они также примут Medigap, если у вас есть дополнительное покрытие. В этом случае вам редко потребуется подавать заявку на возмещение.

Вы можете отслеживать все ожидающие претензии, просмотрев сводное уведомление Medicare в Интернете или по почте.

У вас есть один год с даты предоставления услуги, чтобы подать претензию, если она не была подана провайдером.

В некоторых случаях вам, возможно, придется оплатить ваши услуги и подать заявление на возмещение. Процесс прост, чтобы следовать, и помощь доступна. Если у вас есть вопросы, вы можете позвонить в I-800-MEDICARE или обратиться в Государственную программу помощи по медицинскому страхованию (SHIP).

Вы не заполняете формы заявки Medicare, если у вас есть частные планы Medicare Advantage, Medigap или Medicare Part D. Medigap оплачивается после урегулирования претензии Medicare.

Для частных планов Medicare Advantage и Part D вы подаете заявку непосредственно в план. Рекомендуется позвонить в план и спросить, как подать иск.